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Ce que vous devez savoir avec la rhinite pendant la grossesse Symptômes, dangers et règles de traitement

O. M. Kurbacheva, S.M. Shvets
Centre de recherche d'État "Institut d'immunologie" FMBA de Russie L'article examine les principales approches du traitement de la rhinite allergique chez la femme enceinte, en tenant compte des données sur les bénéfices attendus et les risques possibles du traitement. Sur l'exemple du médicament Nazaval, qui est une poudre de cellulose finement dispersée qui crée une barrière au contact de l'allergène avec la muqueuse nasale, la possibilité d'utiliser des médicaments sûrs et efficaces pour le traitement de la rhinite allergique pendant la grossesse est envisagée. L'efficacité clinique de Nazaval chez les adultes et les enfants atteints de rhinite saisonnière et pérenne a été démontrée. Dans des conditions de provocation avec un allergène, le médicament a un effet prophylactique et empêche le développement de la rhinite. Les auteurs soulignent que le médicament sûr et efficace Nazaval peut devenir le médicament de choix dans le traitement de la rhinite allergique pendant la grossesse..
Mots clés: rhinite allergique, grossesse, antihistaminiques, glucocorticostéroïdes intranasaux, cellulose en poudre, Nazaval

Rhinite allergique et grossesse: options de traitement actuelles

O.M. Kurbachyova, S.M. Shvets
Centre de recherche d’État «Institut d’immunologie» de l’Agence médicale et biologique fédérale de Russie Les auteurs discutent des principes de base du traitement de la rhinite allergique pendant la grossesse en tenant dûment compte des bénéfices attendus et des risques potentiels de la thérapie. Nasaval est une poudre de cellulose micronisée. Après une application, il forme une barrière qui empêche la muqueuse nasale de s'exposer aux allergènes. Ainsi, Nasaval peut être utilisé comme traitement sûr et efficace chez les patientes souffrant de rhinite allergique pendant la grossesse. Des études cliniques ont démontré l'efficacité de Nasaval chez les patients adultes et pédiatriques atteints de rhinite saisonnière et pérenne. Après une provocation allergénique, Nasaval peut empêcher le développement de symptômes de rhinite. Les auteurs soulignent que Nasaval est efficace et sûr et peut être considéré comme un médicament de choix dans la rhinite pendant la grossesse.
Mots clés: rhinite allergique, grossesse, antihistaminiques, corticostéroïdes nasaux, cellulose en poudre, Nasaval

introduction

La rhinite allergique (RA) est une maladie allergique chronique basée sur une inflammation allergique IgE-dépendante qui se développe à la suite d'allergènes pénétrant dans la muqueuse nasale, se manifestant cliniquement par une rhinorrhée, une obstruction nasale, des éternuements et, parfois, une anosmie [1]. Souvent, la rhinite allergique est associée à l'asthme bronchique et peut être le premier marqueur du développement d'un processus allergique dans les voies respiratoires. Ainsi, de 20 à 50% des patients atteints de rhinite allergique souffrent d'asthme bronchique concomitant. La prévalence de la rhinite allergique dans la population est actuellement estimée à 10-30% [2], et son incidence continue d'augmenter. La rhinite allergique affecte négativement l'activité sociale des patients, réduisant considérablement la capacité d'apprendre et de travailler, la productivité, l'activité sociale et perturbe le sommeil. Les enfants atteints de RA étudient moins bien et réussissent moins bien les examens. De plus, la RA est le plus grand facteur de risque de développement de l'asthme bronchique. Tout cela témoigne du fait que la rhinite allergique est l'un des problèmes de santé urgents et importants..

Classification

Le manuel ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) publié en 2008 proposait une nouvelle classification de la rhinite allergique basée sur la durée et l'intensité des manifestations cliniques de la maladie. En fonction de la durée, deux formes de la maladie sont envisagées: la RA intermittente (les symptômes persistent moins de 4 jours par semaine ou moins de 4 semaines de suite) et la RA persistante (les symptômes persistent plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives). Selon la gravité, la RA est divisée en légère et modérée / sévère. La rhinite légère ne provoque pas de troubles du sommeil, n'affecte pas les performances, les études ou les sports. La RA sévère s'accompagne de troubles du sommeil et de l'activité diurne du patient, réduit l'efficacité et les performances scolaires.

Diagnostic et traitement

Le diagnostic de la RA repose sur une comparaison de l'histoire, du tableau clinique de la maladie et des résultats de tests diagnostiques (prick-tests cutanés avec pollen, allergènes ménagers et épidermiques et / ou détermination du taux d'IgE spécifiques). L'algorithme de prise en charge des patients AR comprend l'élimination des allergènes, l'immunothérapie spécifique aux allergènes, la pharmacothérapie rationnelle et les programmes éducatifs. L'élimination des allergènes implique la mise en œuvre de mesures visant à réduire le contact avec les allergènes causaux, ce qui peut atténuer les symptômes de la maladie et réduire le besoin de médicaments symptomatiques. La participation des patients et / ou de leurs proches à des programmes éducatifs spéciaux contribue à l'augmentation de l'observance du traitement et à l'amélioration de ses résultats [2]. La pharmacothérapie occupe une place importante dans le contrôle des symptômes de la RA. C'est à elle que le patient recourt d'abord, cherchant à réduire les symptômes de la maladie. Un rôle important dans le traitement de la RA est joué par les antihistaminiques, ainsi que par les médicaments qui suppriment l'inflammation - glucocorticostéroïdes topiques et préparations d'acide cromoglycique. Les décongestionnants (médicaments vasoconstricteurs) sont souvent utilisés comme thérapie symptomatique. Les glucocorticostéroïdes topiques sont les médicaments anti-allergiques et anti-inflammatoires les plus efficaces, ils ont une activité locale élevée et peu d'effets secondaires..

La seule méthode de traitement qui affecte la pathogenèse de la maladie et vous permet de modifier le cours naturel du processus pathologique est l'immunothérapie spécifique à l'allergène (ASIT) - l'introduction dans le corps de doses croissantes de l'allergène auquel le patient a une sensibilité accrue. L'efficacité clinique de l'ASIT atteint 70 à 90% et se traduit par une diminution des symptômes de la RA et une diminution du besoin d'un traitement symptomatique [3].

Principes de diagnostic et de traitement de la RA chez la femme enceinte

Le diagnostic de la RA comprend la détermination d'IgE spécifiques dans des tests in vitro, tels que le test radioallergosorbant ou la méthode ImmunoCAP. Les femmes enceintes qui, en plus de la rhinite allergique, souffrent également d'asthme bronchique doivent recevoir un traitement optimal afin d'obtenir le contrôle maximal des symptômes nécessaires à la santé de la mère et au développement normal de l'enfant. En outre, il convient de noter qu'une affection très courante observée chez une femme enceinte sur cinq et pouvant se développer à presque n'importe quel âge gestationnel est la rhinite des femmes enceintes. Il s'agit d'une congestion nasale qui survient pendant la grossesse, qui n'est pas accompagnée de signes d'infection respiratoire ou d'allergie et qui disparaît complètement dans les 2 semaines suivant l'accouchement [1].

Si une femme a souffert de RA avant la grossesse, le traitement doit être poursuivi. Si une AR est suspectée pendant la grossesse, un examen allergique doit être effectué pour confirmer le diagnostic. Les tests cutanés doivent être évités en raison du risque existant, quoique minime, de développer une anaphylaxie.

Le traitement des femmes enceintes atteintes de RA vise à éliminer les allergènes, la pharmacothérapie rationnelle et l'immunothérapie spécifique, et comprend également des programmes éducatifs. L'élimination des allergènes et des déclencheurs qui aggravent la rhinite devrait être une partie obligatoire et essentielle du traitement de la rhinite chez la femme enceinte, car ces mesures contribuent à améliorer le bien-être et à réduire le besoin de médicaments..

Les conversations éducatives revêtent une importance particulière pendant la grossesse. Par exemple, il est nécessaire de recommander fortement d'arrêter de fumer, car la fumée de tabac est nocive pour la santé de l'enfant à naître [4]. En outre, il est nécessaire d'expliquer à la femme la nécessité de traiter la maladie pendant la grossesse, d'analyser les risques et les avantages possibles de la prise de médicaments. Quant à l'immunothérapie spécifique, elle peut être poursuivie pendant la grossesse, mais uniquement au stade du traitement principal, lorsqu'une dose constante de l'allergène est administrée. Il est interdit de démarrer un traitement allergénique ou d'augmenter la dose d'allergène pendant la grossesse en raison du risque de réaction systémique.

Si les symptômes de la RA ne sont pas contrôlés par des mesures d'élimination, il est nécessaire de prescrire un traitement médicamenteux. Lors du choix de médicaments pour une femme enceinte, il est nécessaire de corréler les bénéfices attendus et le risque éventuel d'effets toxiques sur le fœtus et sur le corps de la mère..

Pour aider les médecins à évaluer le risque de toxicité fœtale, la Food and Drug Administration (FDA) a classé les médicaments en 4 catégories en fonction de leur utilisation potentielle pendant la grossesse (tableau 1). La classification était basée sur les résultats d'études de médicaments chez l'animal et chez l'homme, qui confirment ou nient l'existence d'une relation entre l'usage de drogues et le développement d'anomalies congénitales chez le fœtus [5]. La catégorie A comprend les médicaments avec lesquels des études contrôlées ont été menées ne montrant aucun risque pour le développement du fœtus, la catégorie B - les médicaments qui n'ont aucune preuve de risque chez l'homme, la catégorie C - les médicaments qui n'éliminent pas complètement le risque pour le fœtus. Les médicaments qui ont des preuves de dommages potentiels sont classés dans la catégorie D. Il existe également un réseau hypermédia de bases de données Teratogen Information System (TERIS), qui montre l'ampleur du risque tératogène des médicaments, ainsi que la qualité et la quantité de données sur lesquelles il est basé. risque établi. Ce système est basé sur la reproductibilité, la stabilité et la validité biologique des données cliniques, épidémiologiques et expérimentales disponibles [6].

Tableau 1. Catégories de risque pour la consommation de drogues pendant la grossesse (selon la FDA)

CatégorieInterprétation
ETLes études contrôlées ne montrent aucun risque. Des études adéquates et bien contrôlées chez les femmes enceintes n'ont montré aucun risque pour le fœtus quel que soit le trimestre de la grossesse.
DANSIl n'y a aucune preuve de risque chez l'homme. Des études adéquates et bien contrôlées chez les femmes enceintes n'ont pas montré de risque accru pour le fœtus malgré les effets indésirables chez les animaux, ou en l'absence d'études humaines adéquates, les études animales ne montrent aucun risque pour le fœtus. Le risque de risque pour le fœtus est minime, mais possible
DELe risque ne peut être exclu. Des études humaines adéquates et bien contrôlées sont insuffisantes, les études animales indiquent un risque pour le fœtus ou insuffisant. Il y a un risque de préjudice pour le fœtus, mais les avantages potentiels peuvent l'emporter sur les risques potentiels
Il existe des preuves de risque. Des études humaines, des recherches ou des données post-commercialisation démontrent un risque pour le fœtus. Cependant, les avantages potentiels de la prise du médicament peuvent l'emporter sur les risques potentiels
XContre-indiqué pendant la grossesse. Des études animales ou humaines, des recherches ou des rapports post-commercialisation démontrent des signes d'anomalies fœtales, ou le risque l'emporte clairement sur les avantages pour le patient

Malheureusement, parmi les médicaments utilisés pour le traitement de la rhinite allergique, il n'y a pas de médicaments appartenant à la catégorie A. Certains médicaments utilisés pour traiter la RA appartiennent au groupe B, mais la plupart appartiennent au groupe C (tableau 2). Les essais contrôlés de médicaments chez les femmes enceintes ne sont pas possibles pour des raisons éthiques. En conséquence, le nombre de médicaments pouvant être classés dans la catégorie A est très limité. Ce fait donne l'impression erronée que seul un très petit nombre de médicaments ne présente aucun risque pour le développement du fœtus. Un autre défaut du système FDA est qu'il ne fait pas de distinction entre les trimestres. Pendant ce temps, le médicament peut être dangereux lorsqu'il est utilisé au premier trimestre et sans danger au cours des deuxième et troisième [4].

Tableau 2. Utilisation de médicaments pharmacologiques pour le traitement de la rhinite allergique pendant la grossesse (catégories de risque FDA et classement TERIS)

AUBERGECatégorie de risque FDANotation TERIS (valeur du risque tératogène / qualité et quantité de données)
Antihistaminiques
CétirizineDANSPetit / limité à suffisant
ClémastineDANSPetit / limité à suffisant
DesloratadineDEIndisponible
DiphénhydramineDANSPetit / suffisant pour convaincant
ChlorphéniramineDANSPetit / suffisant pour convaincant
FexofénadineDENon défini / très limité
HydroxyzineDEPetit / limité à suffisant
LoratadinDANSPetit / suffisant
Glucocorticostéroïdes intranasaux
BéclométhasoneDEPetit / limité à suffisant
BudésonideDANSPetit / limité à suffisant
FluticasoneDEIndisponible
MométasoneDENon défini / limité
TriamcinoloneDENon défini / limité
Décongestionnants
OxymétazolineDEPetit / limité à suffisant
Cromones
Cromoglyceum
acide
DANSPetit / «suffisant» à «convaincant»
NédokromilDANSNon défini / très limité
Antileucotriène
MontelukastDEMinimal / très limité

Les principaux médicaments utilisés pour traiter la RA sont les antihistaminiques, les glucocorticostéroïdes intranasaux, les cromones, les décongestionnants et les antagonistes des récepteurs des leucotriènes. Les corticostéroïdes systémiques sont utilisés beaucoup moins fréquemment.

La plupart des auteurs recommandent les antihistaminiques de première génération (chlorphéniramine, etc.) comme médicaments de choix pendant la grossesse. Ces recommandations sont basées sur l'utilisation à long terme de ces médicaments et des données encourageantes provenant d'animaux et d'humains. Cependant, les directives ARIA (2008) ne recommandent pas l'utilisation d'antihistaminiques de première génération pour le traitement de la RA en raison du faible rapport bénéfice / risque même chez les patientes non enceintes, ainsi qu'en raison de leur faible sélectivité, de leurs effets sédatifs et anticholinergiques. Les antihistaminiques de deuxième génération sont considérés comme plus favorables, qui sont plus efficaces et ont moins d'effets secondaires..

Un certain nombre de documents nationaux recommandent l'utilisation de la cétirizine et de la loratadine chez la femme enceinte, de préférence après le premier trimestre de gestation. Dans un certain nombre de revues cliniques, la cétirizine est reconnue comme un médicament insuffisamment étudié et des médicaments de première génération tels que l'hydroxyzine et la chlorphéniramine sont recommandés pour le traitement des femmes enceintes [7, 8].

À notre avis, dans chaque cas particulier, le médecin traitant détermine la nécessité de prescrire un «ancien» antihistaminique bien étudié, sans danger pour les femmes enceintes, mais présentant des effets secondaires, ou un plus récent, plus efficace et avec moins d'effets secondaires, mais moins étudié chez la femme enceinte. Le dilemme peut être résolu en administrant un glucocorticostéroïde ou une cromone par voie intranasale au lieu d'antihistaminiques oraux.

Un certain nombre d'auteurs, sur la base de l'efficacité des glucocorticostéroïdes intranasaux, estiment que la nomination de ces médicaments en première ligne de traitement est plus préférable que l'utilisation d'antihistaminiques ou de cromones. En outre, un facteur si favorable doit être pris en compte pour que les glucocorticostéroïdes intranasaux soulagent les symptômes de l'asthme bronchique. En général, les glucocorticostéroïdes intranasaux sont classés dans la catégorie de sécurité C. Le budésonide intranasal a récemment été déplacé dans la catégorie B, sur la base des données d'études menées en Suède montrant un profil de sécurité élevé de ce médicament [9]. Une étude prospective publiée a utilisé la fluticasone pendant la grossesse pendant 8 semaines sans effets indésirables liés à la croissance fœtale et à l'issue de la grossesse [10]. Utilisation possible à court terme de décongestionnants intranasaux tels que l'oxymétazoline (catégorie C). Les décongestionnants n'affectent pas les démangeaisons nasales, les éternuements ou la rhinorrhée, mais sont très efficaces pour l'obstruction nasale qui interfère souvent avec le sommeil. Cependant, l'utilisation de décongestionnants doit être différée jusqu'à la fin du premier trimestre et doit être évitée pendant le travail. Le médecin traitant doit se rappeler que les décongestionnants ont un bon effet temporaire, ce qui peut être la raison de leur surutilisation pendant la grossesse. Les cromones intranasaux sont raisonnablement sûrs, mais ne sont pas considérés comme le médicament de choix pendant la grossesse en raison de leur faible efficacité.

La sécurité des médicaments antileucotriènes pendant la grossesse n'a pas été établie. Ils ne sont pas mentionnés dans la plupart des revues de thérapie AR pendant la grossesse.

Avantages de l'utilisation de Nazaval chez les femmes enceintes atteintes de RA

L'un des principaux problèmes du traitement des femmes enceintes est leur faible adhérence au traitement. Une femme a peur de nuire à son enfant à naître et cesse souvent de prendre ses médicaments d'elle-même. Une alternative à tous les médicaments ci-dessus peut être un nouveau médicament anglais pour le traitement de la RA, qui est récemment apparu sur notre marché..

Depuis 1994, au Royaume-Uni, pour le traitement et la prévention de la RA, une poudre de cellulose microdispersée inerte dans un pulvérisateur (Nasaleze ou Nazaval) est utilisée. Nazaval empêche la muqueuse nasale de pénétrer dans la cavité nasale lors de l'inhalation de polluants et d'aéroallergènes: pollen végétal, allergènes ménagers, allergènes épidermiques d'animaux et d'oiseaux et autres microparticules.

La poudre de cellulose est utilisée comme charge dans de nombreux sprays nasaux liquides et est sans danger pour la santé. Lors de l'étude des propriétés cytotoxiques, le spray nasal Nazaval a été appliqué sur des cellules SPEV (rein embryonnaire de porc). Lors d'une observation visuelle au microscope optique, il a été possible de voir que les cultures cellulaires ne différaient pas dans les caractéristiques morphologiques, la viabilité et l'activité cytoproliférative de cellules similaires cultivées en l'absence de préparations. Bien que n'étant pas un médicament, la poudre de cellulose est néanmoins classée comme un médicament pouvant être utilisé en toute sécurité pendant un an.

En cas d'insufflation dans les voies nasales, la poudre de cellulose absorbe l'eau et forme une substance gélatineuse, qui crée une barrière qui empêche la pénétration d'allergènes dans la muqueuse nasale. La capacité du gel de cellulose à inhiber la pénétration de l'allergène a été étudiée contre l'allergène des acariens en comparaison avec le gel d'agar, qui a été utilisé comme préparation témoin. Il a été démontré que la poudre de cellulose Nasaval inhibe considérablement la pénétration de l'allergène des acariens.

L'efficacité clinique de Nazaval a été étudiée dans de nombreuses études menées sur des groupes de patients adultes et d'enfants atteints de RA saisonnière et pérenne. Toutes les études ont démontré l'efficacité de la poudre de cellulose microdispersée dans la prévention et le traitement de la RA. Ainsi, une étude menée par P. Josling et S. Steadman a démontré l'efficacité de Nazaval chez 77% des patients atteints de RA saisonnière [11].

J.C. Emberlin et R.A. Lewis a mené une étude en double aveugle contrôlée par placebo sur l'utilisation de poudre de cellulose inerte chez des patients adultes pour soulager les symptômes de la rhinite pendant la saison de dépoussiérage [12]. Deux groupes comparables de patients ont utilisé Nazaval ou un placebo, ainsi que d'autres médicaments pour la rhinite. L'utilisation d'agents symptomatiques a été considérée comme un critère d'efficacité de Nazaval. Dans le contexte de l'utilisation de poudre de cellulose inerte, la nécessité d'utiliser des médicaments pour contrôler les symptômes de la RA saisonnière a considérablement diminué..

En Russie, la cellulose microdispersée a été enregistrée et approuvée pour une utilisation en 2009. Zakharzhevskaya et al. a mené une étude ouverte et non comparative pour évaluer l'efficacité et l'innocuité du spray Nazaval dans la prévention et le traitement de la RA [13, 14]. L'étude a porté sur 48 patients (25 adultes et 23 enfants âgés de 2 à 62 ans) atteints de RA. La période d'observation était de 4 semaines. Il a été prouvé que Nazaval réduit la gravité des symptômes de la rhinite allergique dès la première semaine d'utilisation et améliore la qualité de vie des patients atteints de RA de plus de 2 fois. Nazaval s'est également avéré être un médicament efficace pour le traitement de la RA saisonnière chez les enfants [15]. Une étude randomisée comparative ouverte sur l'efficacité et l'innocuité de la poudre de cellulose microdispersée a recruté 50 enfants âgés de 4 à 14 ans avec un diagnostic de rhinite allergique saisonnière entre avril et juin. 30 enfants ont reçu Nazaval pendant 6 semaines (20 constituaient un groupe de comparaison et ont reçu un traitement symptomatique). Chez la majorité des patients (73%), une nette amélioration de leur état a été notée au cinquième jour après le début de Nazaval. Au cours des 2 semaines suivantes, 12 enfants (40%) ont eu des symptômes complètement arrêtés. Le reste des enfants a montré une diminution significative des symptômes de la RA saisonnière. En général, la majorité des parents et des médecins (86,4%) ont évalué la poudre de cellulose microdispersée comme un agent hautement efficace pour la prévention de la RA saisonnière..

À l'Institut d'immunologie de la FMBA de Russie, une étude ouverte et non comparative a été menée pour évaluer l'efficacité du médicament Nazaval chez les patients atteints de RA (n = 30). L'efficacité du médicament a été évaluée dans des tests nasaux provocateurs en fonction du degré de diminution de la sensibilité à l'allergène après l'application du médicament Nazaval sur la muqueuse nasale. L'efficacité du traitement par Nazaval a été notée chez 28 personnes (99,6%), ce qui s'est manifesté par une diminution statistiquement significative de la réactivité nasale à un allergène causalement significatif. Les meilleurs résultats ont été obtenus chez des patients présentant une sensibilisation pollinique isolée et une rhinite légère. Pendant toute la période d'observation, aucun des patients qui ont participé à l'étude n'a eu un seul événement indésirable..

Conclusion

La RA chez la femme enceinte nécessite un traitement adéquat, dont le but est de soulager les symptômes de la rhinite et de prévenir les exacerbations de la maladie. Un médicament fondamentalement nouveau Nazaval peut être recommandé pour le traitement de la RA chez la femme enceinte. Nazaval est une poudre de cellulose inerte qui pénètre dans la cavité nasale et se transforme en gel au contact de l'environnement humide de la cavité nasale. Le gel empêche la pénétration de l'allergène, rétablissant ainsi les fonctions de barrière de la membrane muqueuse. On peut dire que Nazaval affecte davantage la cause des réactions allergiques, et non les symptômes, car il agit comme un "masque" pour la muqueuse nasale, empêchant son contact avec l'allergène.

En plus de la fonction de barrière, la membrane muqueuse des voies respiratoires remplit également une fonction d'élimination. La sécrétion de liquide, la production de mucus et l'activité de l'épithélium cilié de la muqueuse nasale aident à en éliminer les micro-organismes, les substances toxiques et les allergènes. La cellulose restaure la clairance mucociliaire, qui peut être associée à la régénération et à la normalisation de l'épithélium cilié. Des taux de clairance améliorés aident à filtrer les allergènes et à permettre à l'air pur de pénétrer dans les poumons.

Nazaval réduit la gravité des symptômes de la RA saisonnière chez les adultes et les enfants et constitue une alternative aux autres médicaments pharmaceutiques. Il convient de souligner que l'utilisation de Nazaval sera plus efficace si vous commencez à l'utiliser avant le contact avec un allergène causal et que vous continuez pendant toute la période de contact. Après chaque éruption, répétez l'injection de la préparation pour restaurer le film protecteur..

L'avantage de Nazaval est un haut degré de sécurité, car il contient de la poudre de cellulose naturelle inerte finement dispersée et n'a pas

action. Ainsi, Nazaval peut être utilisé chez les enfants, les femmes pendant la grossesse et l'allaitement. Nazaval est bien toléré par les patients, est un médicament sûr et facile à utiliser, qui aidera à augmenter l'observance des femmes enceintes au traitement.